时间：2017-07-29
宫腔镜已由诊断进一步发展为手术治疗的手段，除了补充腹腔镜的不足外，自身有其独到之处，使妇科手术发生较大的飞跃，尤其在不孕与不育的诊断和治疗方面，有了更大的发展。
国内外使用的宫腔镜型号、品种很多，基本上分两大类，即硬管型和软管型。硬管型又分为直管型及弯管型两种，以国产的xg-3型为例，属硬管-弯管型，适用于液体膨宫的装置，其镜体外径<6.5mm;工作部分长度>160mm;视野角≥60°;放大倍率：距被检物4mm时为6.1倍，3cm时为1倍。镜体由观察系统、纤维导光束、操作孔道、注液孔道及宫颈锥形塞(限位器)等部分组成，供其配套的冷光源有lg-250型冷光源和slg-600型闪光冷光源，还可以配有照相机等记录设备。
宫腔镜附件包括手术器械如活检钳、蟹爪异物钳及圈套切割器等，以及微型剪、吸引管、标尺及电凝电极等，都是不可少的。
清洗与保养：①宫腔镜体用毕，先用自来水冲洗干净，然后以注射器反复推注清水或75%的乙醇，冲洗操作孔道和进水孔道，最后用橡皮球向孔道内吹气使之干燥;②镜片表面用细棉签蘸乙醇轻擦;③光缆不能弯曲，以免折断光纤维束(弯曲半径不能小于50mm);④使用冷光源必须由暗转亮，停用时由亮徐徐转暗，不要骤然开或关，每次使用光源不要超过2h;⑤器械宜放通风干燥地方，避免发霉生锈;⑥不宜长期用甲醛溶液熏或浸泡，否则易生锈或腐蚀。
膨宫质的选择：适当的膨胀宫腔是使宫腔镜检查或手术成功的关键，一般分为气体膨宫和液体膨宫;①气体膨宫：主要用co2用负压将宫颈吸杯固定子宫颈使达到密闭不漏气，然后经宫腔镜鞘套和镜管间隙注入co2，以膨胀宫腔，用co2的优点：视野相对较大，清晰度高。缺点：加压后co2有逸入血管中的可能，可使病人发生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要较为复杂的co2充气装置，宫腔镜的co2膨宫必须控制速度在每分钟60～70ml，宫内压应低于2000kpa(150mmhg)。②液体膨宫：宫腔镜检查多选用5%葡萄糖液为膨宫液，但要加压至灌注压力在13.33kpa(100mmhg)以上才可以见到输卵管口。在有子宫出血的病例，可选用3%中分子右旋糖酐-7酐-70溶于10%葡萄糖液内，成为无色透明、粘似胶水的膨宫液。膨宫效果较好，且不易与血液粘液相混。缺点：价昂，推注较困难，用毕需用热水浸泡，不易清洗，且易损坏器械。总之近期各家多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质，采用持续加压，控制膨宫装置。理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。
腔镜手术的优点
(1)创伤小，外观无切口，由子宫颈口进入，可观察到宫腔内的病变。
(2)设备相对简单，易操作，兼有诊断和治疗的功能，能解决某些腹腔镜下或常规手术所不能解决的问题，如宫腔纵隔的发现及剪除，使许多反复流产的患者恢复生育功能。
(3)无须住院或住院日短，术后恢复快。
3.宫腔镜手术的缺点
(1)手术野局限，手术医师需要有较丰富的临床经验。
(2)宫腔内出血活跃时，止血及手术均有一定困难。
宫腔镜检查适用于：
1.寻找不孕及不育的原因 如①输卵管的通畅性：输卵管通畅与否如有阻塞感，可缓缓加压，区别输卵管通畅、通而不畅或完全阻塞。输卵管的开口处，以1.4mm直径的塑料导管做输卵管插管，20ml生理盐水加地塞米松5mg及2%利多卡因10ml作为输卵管通畅与否的测量。②原因不明的不孕症。③原因不明的反复流产。
2.子宫畸形、宫腔粘连、子宫纵隔。
3.宫内膜病变如黏膜下肌瘤、结核、宫内膜息肉内膜瘢痕，胎膜残留等等。
4.非经期的宫腔出血(如月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期前后子宫出血等)，寻找原因给予治疗。
5.宫内声像学检查异常。
6.iud及宫内异物定位、试取。激素类药物(如他莫昔芬、hrt等)引起的内膜改变。
7.计划生育(iud)，残留胚物的定位和取出。
8.筛查宫腔镜手术的适应证。
9.早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌。
禁忌症
1.急性和亚急性生殖器炎症。
2.活动性子宫出血。
3.月经期和怀孕期。
4.宫颈浸润癌。
5.子宫腔过于狭小。
6.严重内科疾病。
术前准备
1.手术日期以月经干净后3～5d为宜，子宫不规则出血者例外。
2.术前肌注安定10mg，哌替啶50mg，使病人情绪稳定，减少恐惧心理。
3.仔细检查并准备所需器械。
4.术前和病人谈话，告知检查步骤和目的，以取得充分配合。
麻醉和体位
局麻。膀胱截石位。
手术步骤
1.常规消毒外阴，铺以无菌洞巾。在宫颈两旁局麻后，用消毒的导尿管置入宫腔，外接20ml注射器，灌注入温生理盐水，压力要轻，使注入的生理盐水外流，直至排出液澄清为止。
2.扩张子宫颈 先用探针了解宫腔方向，然后用黑格扩张条，将宫颈口扩张至6.5号，国产xg-3型纤维光学子宫镜即可通过，此时调整进入深度，若宫腔为7cm深，在相当6cm处安上限位器。
3.插入窥镜，与冷光源连接好。扭开光源排除镜中的气泡，再将窥镜徐徐插入宫颈，同时注膨宫液，使镜面在潮湿的情况下，不易粘附粘液，保持清晰的视野。
4.窥诊 窥镜前端到达宫底后暂停不动，嘱助手稍加压推动膨宫液、稍调整镜体，即可见宫腔扩张，宫壁红、黄色兼呈，正常内膜平整光滑，有时可见小血管分布，仔细注意宫腔内有无病变。将镜头偏向一侧宫角，即可窥见输卵管口，必要时可照相，记录其形态。然后将窥镜徐徐向外退。在此过程中整个宫腔全貌尽收眼底。在继续膨宫状态下，进入颈管腔，可见颈管呈圆筒状，黄白色泽，内膜平整光滑，有时可见颈管内膜呈纵裂，似脊沟相间，有时可见宫腔内黏膜下肌瘤及宫颈管息肉等。
5.镜检完毕，根据需要可在宫腔镜直视下作相应的手术，如宫内膜活检，输卵管插管注药或分离子宫腔内粘连切除宫腔纵隔、黏膜下肌瘤等。
6.详细记录于病历上，照相，有条件时录像等。
术中注意要点
1.窥镜插入宫颈管前，必须先排尽管内气泡，以免气体进入宫腔干扰视野。
2.扩张宫颈必须恰到好处。过紧则不利于宫腔镜的插入，过松则使宫颈漏水，影响膨宫的效果。
3.子宫出血是影响镜检清晰度的主要原因，最好安排手术日期在经净后3～5d，可出血少些。避免出血或出血时检查。应注意：①子宫出血可能来自癌肿、息肉等病灶，但更多见的是操作过程中的新鲜损伤，应尽可能地减少，操作应轻柔缓慢;②如疑有宫颈癌肿，尽量避免扩张宫颈;③宫腔内小血块、粘液和其他组织碎片，应尽量冲洗干净后关闭排水孔，使宫腔进一步膨胀;④应先从宫颈内口、子宫下部及后壁开始检视，最后检视宫底部，这样可避免最后血液模糊检视下部不满意。
4.镜检时视野一片红色，视物模糊，常见原因是：①宫腔出血过多，血液与膨宫液相混，应尽量冲洗至清亮为止。②膨宫效果差，须增加灌注膨宫液的压力。③宫腔接物镜距被检物太近，可稍后退即可转清晰。④可能有血片、粘液或内膜碎片附于镜面，应退出清除后再查。⑤检视时间过长，或膨宫液灌注过快，使宫内膜水肿。
术后处理
宫腔镜检查术后做如下处理：
1.术后如有出血者，给止血药及抗生素。
2.术后留观1～2h，嘱病人休息1周，避免劳累，禁止性生活及盆浴2周。
3.治疗镜检所发现的疾病。
并发症
1.损伤 可能发生宫颈裂伤和子宫穿孔，但十分罕见，而且操作细致轻柔即可预防，对于壁薄而脆的绝经期及哺乳期的子宫应特别小心。
2.出血 术后一般不会有太多出血，尤其经镜检后已明了出血原因，可以对症处理。
3.感染 如原来已有炎症或操作过多，均应给抗生素预防感染扩散。如有未经治疗的宫内膜结核，手术后有可能结核扩散，应加强抗痨治疗。
4.气栓 如按常规操作，极少发生，但若操作时间过久，宫腔内co2灌注量过大或过快，则很可能发生，出现气急、胸闷和呛咳时，则应立即停止操作，放出气体，对症处理。
5.心脑综合征 由于扩张宫颈，膨胀宫腔，使迷走神经兴奋，出现头晕、胸闷、流汗、恶心、面色苍白、脉搏减慢等，类似人工流产时发生的现象，给皮下或静脉注射阿托品0.5mg即可，暂停手术到情况好转再继续操作。
6.在极罕见的情况下，因宫内压力过高，使远端闭锁的输卵管亦膨胀而破裂，或因宫腔内高频电流治疗，导致子宫穿孔、肠穿孔等损伤。
7.偶然亦有对右旋糖酐-7酐-70和羟甲基纤维素膨宫介质过敏的报告。
8.经过宫腔镜操作，子宫内膜炎、内膜癌、结核均有可能经输卵管向腹腔扩散的危险。
